フコイダンを中心とした統合医療によるがん治療相談窓口
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12時～13時
13時～15時
15時～18時
13時～18時
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すぐ連絡が欲しい
2・3日中
1～2週間程
ご相談内容
<
患者データ（ご記入できる範囲で結構です）
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姓
名
ふりがな
せい
めい
ひらがな
性別
男性
女性
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市区町村
丁目番地
生年月日
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
13
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25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
歳
1)発症時期
年
月頃
2)初発か再発か
初発
再発
3)原発部位
肺
胃
肝臓
腎臓
直腸
乳
卵巣
食道
舌
脳
脾臓
胆嚢
皮膚
腸
リンパ
血液
骨
その他
4)転移部位
肺
胃
肝臓
腎臓
直腸
乳
卵巣
食道
舌
脳
脾臓
胆嚢
皮膚
腸
リンパ
血液
骨
その他
5)進行状況
ステージ1
ステージ2
ステージ3
ステージ4
ステージ5
6)過去に受けた治療内容をお聞かせ下さい
（複数選択可）
手術
抗ガン剤
放射線
その他
未治療
7)現在治療中の内容をお聞かせ下さい
（複数選択可）
手術
抗ガン剤
放射線
その他
未治療
8)宣告
受けている
受けていない
9)余命宣言
年
ヶ月
ご持参できる検査資料（ご記入できる範囲で結構です）
検査資料
血液検査データ
腫瘍マーカー
CT
MAI
PET
診察情報提供書
その他
